실손24 미참여병원, 왜 안 될까 — 병원이 안 하는 게 아니라 법이 사유를 정해 뒀습니다

보험업법 제102조의6·시행령 제48조의2·보험업감독규정 제4-45조를 이어 붙인 거부 사유 유형표

결론부터 말하면, 실손24에서 병원이 잡히지 않는 것은 그 병원이 “안 하기로 골랐다”는 뜻이 아닙니다. 「보험업법」은 서류의 전자 전송을 요양기관의 의무로 정해 두고, 거부가 정당해지는 경우만 따로 정해 두었습니다. 그래서 던져야 할 질문은 “이 병원이 참여했는가”가 아니라 “지금 어느 사유에 걸려 있는가”입니다.

흔히 실손24 미참여병원이라고 부르는 상황인데, 그 사유는 법률 한 곳에만 있지 않고 법률 → 시행령 → 금융위원회 고시로 세 단계에 나뉘어 적혀 있습니다. 아래는 그 세 단계를 이어 붙여 유형표로 만든 것입니다. 유형을 알면 기다리면 열리는 상태와 그렇지 않은 상태가 갈립니다.

• 병원이 전송을 안 해 주면 그냥 안 되는 건가요?
• 의무는 누구에게, 무엇에 붙나
• 거부가 정당해지는 경우는 어디에 적혀 있나
• 시스템을 만들고 비용을 대는 쪽
• 이 다섯 상태 중 하나면 조문이 말한 정당한 사유입니다

병원이 전송을 안 해 주면 그냥 안 되는 건가요?

아닙니다. 법은 이 문제를 선택이 아니라 권리 · 의무 · 예외의 세 층으로 짜 두었습니다. 「보험업법」 제102조의6제1항은 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자 또는 그 대리인이 요양기관에 전자적 형태의 전송을 요청할 수 있다고 정합니다. 그리고 같은 조 제2항은 그 요청을 받은 요양기관이 “대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다”고 정합니다. 요청은 환자 쪽에 있는 권리이고, 전송은 요양기관 쪽에 있는 의무입니다. 두 방향을 섞으면 “병원이 협조를 안 해 준다”는 이야기로 끝나 버립니다.

제도가 무엇을 대신 보내 주는지, 그리고 이 제도가 실손보험 청구기간 3년이 언제부터 시작되는지까지 바꾸지는 않는다는 점은 앞서 따로 정리해 두었습니다. 이 글은 그다음 층, 즉 따라야 하는데 왜 안 오는가만 봅니다.

의무는 누구에게, 무엇에 붙나

의무가 붙는 상대는 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관입니다. 무엇을 보내는지는 법이 직접 나열하지 않고 “금융위원회가 정하여 고시하는 서류”로 넘겨 두었는데, 그 고시가 「보험업감독규정」이고 제4-44조가 계산서·영수증, 세부산정내역, 처방전 세 가지를 근거 규칙과 함께 지정합니다. 목록이 법률이 아니라 고시에 있다는 점이 뒤에서 한 번 더 중요해집니다. 거부 사유도 같은 방식으로 고시에 내려가 있기 때문입니다.

보내는 방식에도 조건이 붙습니다. 「보험업법 시행령」 제48조의2제2항은 요청을 받은 요양기관이 두 요건을 모두 갖추어 전송하도록 합니다. 1호가 “정보처리장치로 처리가 가능한 형태일 것”, 2호가 암호화 등 안전성 확보와 개인정보 보호를 위한 조치로서 금융위원회가 고시하는 조치입니다. 실무 병목이 어디인지가 이 1호에서 드러납니다. 종이 한 장이나 사진 한 컷을 보내는 문제가 아니라, 요양기관 쪽 시스템이 데이터를 그 형태로 내보낼 수 있어야 하는 문제입니다.

2호가 가리키는 조치의 내용은 감독규정 제4-46조에 있습니다. 전송 대상 정보의 암호화 또는 이에 상응하는 안전성 확보 조치, 해킹 등 전자적 침해행위로부터 보호하는 조치, 요양기관과 보험회사가 상호 식별·인증 등을 통해 확인할 수 있는 방법 세 가지입니다.

거부가 정당해지는 경우는 어디에 적혀 있나

「보험업법 시행령」 제48조의2제3항이 “대통령령으로 정하는 정당한 사유” 네 가지를 정하고, 그중 3호와 4호는 다시 금융위원회 고시로 넘깁니다. 그 고시가 「보험업감독규정」 제4-45조입니다. 두 조문을 이어 붙이면 아래와 같습니다.

3호와 4호는 같은 “준비 중”이 아닙니다

흔히 “연계를 준비하고 있어서 아직 안 된다”로 뭉뚱그려지는 자리인데, 고시 문언은 그보다 좁습니다. 제4-45조제1항은 막연한 준비 단계가 아니라 연결을 위한 계약을 체결한 후의 구축·보완 단계를 가리킵니다. 즉 3호에는 계약 체결이라는 앞 조건이 붙어 있습니다.

제4-45조제2항 3호는 그와 별개의 칸입니다. 전자의무기록시스템을 쓰지 않는 상태 자체를 사유로 정한 것이라, 계약 여부와는 상관이 없습니다. 두 칸은 기다리는 시간의 성격도 다릅니다. 앞은 일정이 있는 상태이고, 뒤는 그 요양기관이 기록 방식을 바꾸기 전에는 그대로인 상태입니다.

그래서 전자의무기록시스템은 쓰는데 아직 연결 계약이 없는 곳은 두 칸 어디에도 그대로 들어가지 않습니다. 계약이 없으니 3호가 아니고, 시스템은 쓰고 있으니 제4-45조제2항 3호도 아닙니다. 이 경우를 억지로 한 칸에 넣지 말고, 창구에 연결 계약 단계인지를 물어 어느 상태인지부터 확인해 보시는 편이 정확합니다.

목록을 뒤집어 읽지 않는 이유

이 목록은 “정당한 사유에 해당하는 경우”를 정한 것입니다. 여기에 없는 상황을 두고 “그러니 거부할 수 없다”로 뒤집어 읽으면 조문이 말하지 않은 결론이 됩니다. 3호와 4호가 금융위원회 고시에 위임돼 있어 고시가 개정되면 유형 자체가 늘거나 바뀌기 때문입니다. 기준으로 보면 확인할 수 있는 것은 지금 이 상태가 목록의 어느 칸에 들어가는가까지입니다.

시스템을 만들고 비용을 대는 쪽

「보험업법」 제102조의7은 전산시스템을 보험회사가 구축·운영하여야 한다고 정합니다(제1항). 보험회사는 그 업무를 공공성·보안성·전문성 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 전송대행기관에 위탁하거나 직접 수행할 수 있고(제2항), 구축·운영 비용은 보험회사가 부담합니다(제3항). 요양기관 등과는 그 시스템에 관한 사항을 협의하기 위하여 위원회를 구성·운영할 수 있다고 정해 두었습니다(제4항).

그래서 “병원이 돈이 아까워서 안 한다”는 설명은 조문 구조와 맞지 않습니다. 비용의 주체와 협의의 형식이 법에 지정돼 있고, 요양기관 쪽에 남는 변수는 자기 기록 시스템이 연계 가능한 상태인가입니다. 감독규정 제4-48조가 전송대행기관 시스템이 연계·활용할 수 있는 대상으로 「의료법」상 전자의무기록시스템, 「지역보건법」상 지역보건의료정보시스템, 약국이 쓰는 요양급여비용 심사청구소프트웨어, 실손 계약 관련 정보에 한정한 신용정보공동전산망 등을 열거해 둔 것도 같은 이야기입니다.

이 다섯 상태 중 하나면 조문이 말한 정당한 사유입니다

아래 다섯 가지 중 하나에 해당하면, 그 병원이 지금 전송을 못 하는 것은 조문이 이미 사유로 세워 둔 상태입니다. 병원 창구에서도 “왜 안 되느냐”보다 이 다섯 중 무엇인지를 물어보시면 답이 빨리 갈립니다.

1. 그 요양기관이 전자의무기록시스템을 쓰는 곳인지. 종이 차트로만 운영하는 곳이면 감독규정 제4-45조제2항 3호가 적어 둔 상태입니다. 기다린다고 열리지 않습니다.
2. 연결 계약은 되어 있는데 구축·보완 중인지. 제4-45조제1항입니다. 일정이 지나면 바뀔 수 있습니다.
3. 오늘만 안 되는지. 전산장애나 보수·점검이면 시행령 1호라 시간을 두고 다시 시도해 볼 수 있습니다.
4. 침해행위 때문에 차단된 상태인지. 시행령 2호입니다.
5. 폐업 또는 휴업 신고 상태인지. 제4-45조제2항 5·6호입니다.

어느 칸에 해당하든, 서류를 직접 발급받아 보험회사에 내는 종전 방법이 없어진 것은 아닙니다. 제102조의6제1항이 주는 것은 전송을 요청할 수 있는 선택지이지 유일한 통로가 아니기 때문입니다.

조문을 눈으로 확인해 보시려면 법률과 시행령은 국가법령정보센터 법령 화면에서, 위 유형을 정한 고시는 같은 사이트 행정규칙 화면의 「보험업감독규정」에서 제4-44조부터 제4-50조까지를 보시면 됩니다. 창구 답변과 고시 문언을 비교해 보면 지금이 어느 칸인지가 대체로 드러납니다.

근거 화면(1차 출처)

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